資料1 P1～P58 2.8M ［改定速報］ 7対1相当部分の該当患者割合見直しを提案 中医協で厚労省 | 厚生政策情報センター 【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

外来医療（その４）

平成３０年１月１０日

中 医 協

総 － １

３ ０ ． １ ． １ ０

2

○ 外来医療については、専門医療機関（大病院）とかかりつけ医との機能分化の観点から、

（１）紹介状のない患者等の大病院受診時定額負担の対象病院の見直し、

（２）かかりつけ医機能の推進の観点から、地域包括診療料等を算定する患者の同意や在宅医

療の提供に係る要件の見直し、

（３）継続的に医学管理を行っている患者に対するＩＣＴを活用した診療（オンラインによる診察）を、

対面診療とは異なる診療の在り方として評価する、

といった論点について検討した。

（１）大病院受診時定額負担

・ 大病院における受診時定額負担については、紹介状のない初診の患者及び継続的な診療の

必要性を認めない再診の患者に対して、大病院が一定の定額負担を徴収することを義務づけ

・ 外来医療の更なる機能分化の観点から、その対象医療機関を、一般病床500床以上の地域医

療支援病院から、さらに病床規模の小さい地域医療支援病院に対象を拡大する方向で見直すよ

う論点を整理

3

（２）かかりつけ医機能

・ 「かかりつけ医」及び「かかりつけ医機能」に対する国民の期待は高く、かかりつけ医に望む医

療として、専門医療機関への紹介機能や、総合的な相談機能等が期待される

・ 平成26年度改定で導入された、地域包括診療料等は、複数の慢性疾患を有する患者に対し、

継続的かつ全人的な診療を行うことを評価しているが、その届出医療機関は、約5000箇所余り

にとどまる

・ 地域包括診療料等の算定要件である、全ての受診医療機関の把握、一元的な服薬管理を

行っている内科医療機関は約３割とされ、在宅医療の対応について負担を感じていると回答し

た医師は約５割

・ かかりつけ医機能を推進する観点から、地域包括診療料等の算定要件について、 継続的に

診療している患者に対する同意に関する手続きや在宅医療の提供等について要件を見直す方

向で論点を整理

（３）ＩＣＴを活用した診療

・ 一定期間以上継続して医学管理を行っているかかりつけの患者に対して、対面診療にオンライ

ンによる診察を組み合わせた場合の新たな評価を設ける方向で論点を整理

○ 以上のような、これまでの検討を踏まえた今後の対応をまとめると、

(1) 大病院受診時定額負担は、病院における、紹介状のない「初診」患者と継続的な診療の必要

性を認めない「再診」患者、

(2) 地域包括診療料等は、患者の同意を前提としているため、かかりつけ医等における「再診」の

患者、

(3) ＩＣＴを活用した診療は、継続的な医学管理を行っている「再診」の患者、

と整理される。

外来医療（その４） 病診連携・機能分化

【これまでの検討（３）】

5

○外来医療の現状

・ 外来患者数は緩やかに減少傾向にあるが、年齢別にみると、65歳以上が減少し、15歳未満

は横ばいからやや増加

・ 外来患者一人当たりの平均受診日数は約1.6回／月であり、長期処方の広がりとともに受診

日数は減少傾向

・ 平均的な診察時間は、再来の患者では、3分～10分未満が最も多く、半数以上を占める。より

長時間の10分～20分未満、20分～30分未満、30分以上の区分では、再来の患者に比べ初診

の患者の割合が多い

○外来医療提供体制の基本的な考え方

・ 大病院の外来では、紹介患者を中心とし、専門外来の機能は確保し、一般的な外来機能は

縮小

・ かかりつけ医機能を有する医療機関の外来では、一般的な外来受診の相談に対応すること

を基本とし、必要に応じて、大病院（専門外来）を紹介する

6

○基本的な診療の評価

・ 病院・診療所別、初・再診料等の算定状況をみると、初診料では、診療所が算定回数の約８

割弱を占めており、病院の割合は減少、診療所は増加傾向

・ 入院外の診療報酬の内訳をみると、診療所では、初・再診料及び医学管理等の占める割合

が約３割強であり、病院に比べて割合は高い

・ 初診料の変遷をみると、平成18年度改定において患者の視点を踏まえた見直しとして、病院

と診療所の評価を統一するとともに、平成24年度改定では紹介率等の低い一定規模の病院に

ついて初診料を適正化

・ 平成28年度改定で保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携の更なる推進のため、

一定規模以上の保険医療機関について、定額の徴収を義務化

○ 病院勤務医の負担軽減

入院

外来

入院

外来

地域の拠

点となるよ

うな病院

診療所等

入院

（機能強化

・分化）

外来（専門化）

外来・訪問診療等

地域レベルで の連携強化

かかりつけ医 機能の強化

医療介護を通じた包括支援・マネジメント、 多職種との連携、長期継続ケア

現在

方向性

外来医療の今後の方向性（イメージ）

急性期は資源の集中的な投入と専門分 化、長期療養（医療療養）は地域での ニーズを支える

出典：社会保障国民会議資料を基に医療課で作成

入院

○ 専門外来の確保 ○ 一般外来の縮小

○ 一般外来の受け入れ

7

○ 新しい提供体制は、利用者である患者が大病院、重装備病院への選好を今の形で続けたままでは機能しない

○ フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制改革に即した観点から

は、医療機関間の適切な役割分担を図るため、「緩やかなゲートキーパー機能」の導入は必要

○ 大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムの

普及、定着は必須

○ 医療の提供を受ける患者の側に、大病院にすぐに行かなくとも、気軽に相談できるという安心感を与える医療体制の

方が望ましい

社会保障制度改革国民会議報告書（H25年8月6日）抜粋

（ 改 ） 中 医 協 総 － ５ ２ ９ ． ２ ． ２ ２

8

Ⅱ医療・介護分野の改革

１ 改革が求められる背景と社会保障制度改革国民会議の使命 （３）改革の方向性

① 基本的な考え方

（中略）また、医療改革は、提供側と利用者側が一体となって実現されるものである。患者のニーズに見合った医療を提供 するためには、医療機関に対する資源配分に濃淡をつけざるを得ず、しかし、そこで構築される新しい提供体制は、利用者で ある患者が大病院、重装備病院への選好を今の形で続けたままでは機能しない。さらにこれまで、ともすれば「いつでも、好き なところで」と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを、今や疲弊おびただしい医療現場を守るためにも「必要な時 に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要がある。そして、この意味でのフリーアクセスを守るためには、 緩やかなゲートキーパー機能を備えた「かかりつけ医」の普及は必須であり、そのためには、まず医療を利用するすべての国 民の協力と、「望ましい医療」に対する国民の意識の変化が必要となる。

（中略）

３ 医療保険制度改革

（２）医療給付の重点化・効率化（療養の範囲の適正化等）

併せて、改革推進法（第6 条第2 号）では、医療保険制度について、「保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等」を図

ることも求められている。まず、フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制 改革に即した観点からは、医療機関間の適切な役割分担を図るため、「緩やかなゲートキーパー機能」の導入は必要となる。 こうした改革は病院側、開業医側双方からも求められていることであり、大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来 受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムの普及、定着は必須であろう。そのため、紹介状のない患者の 一定病床数以上の病院の外来受診について、初再診料が選定療養費の対象となっているが、一定の定額自己負担を求める ような仕組みを検討すべきである。このことは、大病院の勤務医の負担軽減にもつながる。もちろん、上記のような受診行動 が普及するには、医師が今よりも相当に身近な存在となる地域包括ケアシステムへの取組も必要であり、医療の提供を受け る患者の側に、大病院にすぐに行かなくとも、気軽に相談できるという安心感を与える医療体制の方が望ましいことを理解し てもらわなければならず、患者の意識改革も重要となる。

9

項目名

主な要件

点数

A000 初診料

下記以外 282点

特定機能病院、許可病床数500床以上の地域医療支援病院※

※ 紹介率等が50％未満の病院で、文書による紹介がない患者の場合

209点

許可病床数500床以上かつ一般病床数200床以上※

※ 特定機能病院・地域医療支援病院でなく、紹介率等が40％未満の病院 で、文書による紹介がない患者の場合

A001 再診料 一般病床数200床未満 72点

A002 外来診療料

一般病床数200床以上 73点

特定機能病院、一般病床数200床以上かつ許可病床数500床以

上の地域医療支援病院※

※ 紹介率等が低い病院で、他の病院（200床未満）又は診療所に対して文 書による紹介を行う旨の申出を行っている場合

54点

一般病床数200床以上かつ許可病床数500床以上※

※ 特定機能病院・地域医療支援病院でなく、紹介率等が低い病院で、他の 病院（200床未満）又は診療所に対して文書による紹介を行う旨の申出を 行っている場合

初診料等の病床数に係る要件の概要

出典：病院の算定回数は、社会医療診療行為別統計（平成28年６月審査分）

○ 初・再診料、外来診療料は、初・再診の際の基本的な診療行為を含む一連の費用を評価したものであり、診察

に当たって個別の技術料に含まれていない基本的な診察や処置等（視診、触診、問診等、血圧測定等、点眼処

置等）や、基本的な医療の提供に必要な人的・物的費用が含まれる。

入院外の診療行為別１日当たり点数の構成割合（病院・診療所別）

○ 診療所では、病院に比べ、入院外の診療報酬点数に占める初・再診料及び医学管理等の割合が高い。

病院・診療所別の初診料の算定回数の年次推移

（単位：回）

出典：社会医療診療行為別統計（各年６月審査分）

11

17,741,442 17,770,522 3,995,453

4,026,801 3,762,243 3,628,917 3,512,597

19.8% 18.6% 17.7%

17.0% _16.5%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

0 5,000,000 10,000,000 15,000,000 20,000,000 25,000,000

平成24年６月 平成25年６月 平成26年６月 平成27年６月 平成28年６月

初診料：病院

初診料：診療所

初診料：病院の全体 に占める割合

○ 初診料の算定回数は、診療所が病院に比べ多く、また、病院の割合は減少傾向。

※平成24年までは診療所は抽出調査、平成25年以降は全数調査

病院・診療所別の再診料・外来診療料の算定回数の年次推移

（単位：回） _{＜病院・診療所別の再診料・外来診療料の算定回数の年次推移＞}

64,228,999 73,008,942 73,216,198 72,218,880 71,686,517 14,167,956

14,052,050 13,592,047 _12,837,455

12,787,055 14,593,241

14,620,695 14,083,000 13,137,083 _13,403,712

30.9%

28.2% 27.4% _26.5%

26.8%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

0 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000

平成24年６月 平成25年６月 平成26年６月 平成27年６月 平成28年６月

外来診療料

再診料：病院

再診料：診療所

再診料：病院及び外来 診療料の占める割合

○ 再診料・外来診療料の算定回数は、全体として減少傾向であり、病院の占める割合も減少傾向。

※平成24年までは診療所は抽出調査、平成25年以降は全数調査

初診と再来別・診察時間別の患者割合

0 10 20 30 40 50 60

3

分未満

3

分～

10

分未満

10

分～

20

分未満

20

分～

30

分未満

30

分以上

無回答

再来

初診

平成26年受療行動調査

循環器疾患を主病とする患者の診察時間別の患者割合（％）

（％）

○ 再来の患者では、診察時間が３分～10分未満の区分が最も多く、５割以上を占める。診察時間が10分～

20分未満、20分～30分未満、30分以上の区分では、再来の患者に比べて、初診の患者の割合が多い。

平成 28年 平成

26年

初診料の評価の変遷

診療所

病院

209

282

平成 24年 平成

22年

病診統一

平成 20年 平成

18年 平成

16年 平成

14年 平成

12年 平成

10年 平成

8年 平成

6年 平成

4年 昭和

60年 昭和

59年

270

274

270

甲乙統一

221

甲208点

乙205点

255

250

甲乙統一

208

甲198点

乙195点

甲180点

乙150点

甲160点

乙135点

250

230

200

14

紹介率・逆紹介率の低い、特定機能病院及び500床

以上の病院については、紹介なしに受診した患者等 に係る初診料を適正化。

病院及び診療所について、それ ぞれ入院機能、外来機能を重点 的に評価。初診料について病院

平成 28年

再診料・外来管理加算の評価の変遷

平成 26年

診

療

所

内科再診療を廃 止し、外来管理

加算を新設 特定機能病院_{外来診療料 外来診療料} 診療所、病院それぞれ上段が再診料、下段が外来管理加算の変遷を示す

病

院

複数科受診 の評価

平成 24年 平成

22年

70

平成 20年 平成

18年 平成

16年 平成

14年 平成

12年 平成

10年 平成

8年 平成

6年 平成

4年 昭和

60年 昭和

59年

73

71

71

74

74

70

甲乙統一

61点

甲表65点

乙表38点

甲表70点

乙表39点

甲表55点

乙表53点

58

57

60

59

59

59

甲表66点

乙表38点

甲表45点

乙表43点

甲乙統一

50点

81_点 74_点 37_点

90

72

70

70

52

52

52

52

42

42

甲乙統一

42点

乙表 乳幼児43点

幼児41点 31点

甲表42点

乙表42点

52

52

52

52

52

42

42

甲乙統一

42点

甲表42点

乙表42点

52

特定機能病院

乙表 乳幼児40点

幼児38点 28点 乙表

乳幼児37点

27点

65_点 59_点 30_点

再診料につい て、診療所と病

院での評価を 設ける

逓減制の導入 （平成15年に廃止）

200床以上 200床未満

再診料

再診料 懇切丁寧な説明の要件化

77_点 35_点

※4回目以降26 点

外来管 理加算

外来管 理加算

69

69

70

52

52

69

69

70

52

52

点数を 統一

72

52

72

52

73

15

72

52

72

52

73

時間外対応加算の導入

保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携の更なる推進のため、

平成28年度から一定規模

以上の保険医療機関について、定額の徴収を責務とする。

① 特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院については、現行の選定療養の下で、定額の徴収を 責務とする。

② 定額負担は、徴収する金額の最低金額として設定するとともに,初診については5,000円（歯科は3,000円）、再診に

ついては2,500円（歯科は1,500円）とする。

③ 現行制度と同様に、緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求めないこととする。その

他、定額負担を求めなくても良い場合を定める。

［緊急その他やむを得ない事情がある場合］

救急の患者、公費負担医療の対象患者、無料低額診療事業の対象患者、HIV感染者 ［その他、定額負担を求めなくて良い場合］

a. 自施設の他の診療科を受診中の患者 b. 医科と歯科の間で院内紹介した患者

c. 特定健診、がん検診等の結果により精密検査の指示があった患者 等

④ 自治体による条例制定が必要な公的医療機関については、条例を制定するまでの期間を考慮し、6か月の経過措 置を設ける。

紹介

紹介

逆紹介

逆紹介

中小病院、診療所 大病院

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定額負担を徴収

紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担（現行制度）

保険給付 一部負

担金

療養に要した費用

選定療養

定額負担の 徴収 を義務化

「かかりつけ医」と「かかりつけ医機能」

ー

日本医師会・四病院団体協議会合同提言（平成25年8月8日）（抜粋）ー

「かかりつけ医」とは（定義）

なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医

療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有

する医師。

「かかりつけ医機能」

かかりつけ医は、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、適切な診

療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、

地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。

かかりつけ医は、自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよ

う、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協力して休日や夜間

も患者に対応できる体制を構築する。

かかりつけ医は、日常行う診療のほかに、地域住民との信頼関係を構築し、健康

相談、健診・がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健等の地域におけ

る医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福

祉関係者との連携を行う。また、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう

在宅医療を推進する。

患者や家族に対して医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行う。

17

かかりつけ医の有無

○かかりつけ医が「いる」と答えた者の割

合は53.7％、「いる」及び「いないがいる

とよいと思う」と答えた者は71.5％であっ

た。

○年齢別にみると、かかりつけ医が「い

る」及び「いないがいるとよいと思う」と答

えた者の割合は、70歳以上では80％以

上であった。

出典： 日本医師会総合政策研究機構 第5回日本の 医療に関する意識調査（ 2014年12月24日）

18

【設問】

Ｑ９．かかりつけ医は、一般に健康のことを何でも相談でき、 必要なときは専門の医療機関へ紹介してくれる、身近にいて 頼りになる医師のことです。あなたには、かかりつけの医師が いますか。

～生活習慣病を有する患者の例～

かかりつけ医機能のイメージ（案）

～生活習慣病を有する患者の例～

19

①

②

③

必要に応じ専門 医療機関等の紹 介

処方 ・要介護認定

の支援

・介護支援専 門員との連携

在宅医療の 提供

・服薬指導

・薬剤師との連携

かかりつけ医機能

健康相談

24時間の 対応 生活指導

予防・外来

入院

在宅

①日常的な医学管理と重

○在宅医療を行う場合の管理や療養 指導

○服薬管理

○服薬指導（薬剤師との連携）

○要介護状態等に応じた療養指導

○介護との連携

主治医意見書の作成 介護支援専門員との連携

○急性増悪への対応

２４時間対応、専門医療機関との 連携

○看取り支援

等

①日常的な医学管理と重症化予防 _{②専門医療機関等との連携} ③在宅療養支援、介護との連携

○疾病教育

疾病への理解、自己管理を促す ○生活指導

食事、運動等の生活習慣の改善を 促す

○治療方針の決定

運動療法、食事療法、薬物治療 等（理学療法士、管理栄養士、薬剤 師等との連携）

○服薬管理

○服薬指導（薬剤師との連携） ○治療効果の評価

必要に応じ、治療方針の見直しや 専門医療機関と連携し、精密検査 等

○重症化の予防、早期介入

等

○専門医療機関への紹介、助言 精密検査の依頼

合併症に対する治療 治療方針の見直し 追加的治療の導入

○合併症に応じた療養指導

在宅医療を行う場合の管理や療養 指導

○急性増悪への対応

２４時間対応、専門医療機関等と の連携

等

疾病の経過に応じ想定されるかかりつけ医の役割（案）

～生活習慣病を有する患者の例～

例：合併症のために

入院が必要な場合

例：

ADL

が低下し、通院

が困難になった場合

例：内服と生活習慣の

医療機関の受診のあり方に関する考え

○ 医療機関の受診のあり方について、「最初にかかりつけ医など決まった医師を受診し、その医師の判断で必

要に応じて専門医療機関を紹介してもらい受診する」に賛成する者が70％近くを占めた。

出典： 日本医師会総合政策研究機構 第5回日本の医療に関する意識調査（ 2014年12月24日）

21

14.3%

15.7%

38.9%

17.8%

13.4%

0% 20% 40% 60%

Aの意見に賛成である

Aの意見にどちらかと言えば賛成

Bの意見にどちらかと言えば賛成

Bの意見に賛成である

どちらとも言えない (N=2,000)

出典：平成23年11月17日 「医療に関する国民意識調査」―調査結果報告の要旨―健康保険組合連合会

○ 「Aの意見に賛成」と「Aの意見にどちらかといえば賛成」が合計30.0％（前回調査※33.0％）。

○ 「Bの意見に賛成」と「Bの意見にどちらかといえば賛成」が合計56.7％（前回調査※53.0％）と上昇。

○ 「Bの意見に賛成」と「Bの意見にどちらかといえば賛成」と答えた人のうち、「自分だけで、そのときの症状に応じて適切

な医療機関を選ぶことが難しいから」と答えた人が58.2％、「まずは、自分のことをよく 知っている医師に受診した方が

安心だから」と答えた人が57.8％存在した。

○ 医療機関の受診のあり方に関するAとBの２つの考え方の賛否について回答を求めた

A. 病気の症状の程度に関わらず、病院と診療所の区別なく自分の選んだ医療機関を受診する

B. 最初に決まった医師を受診し、その医師の判断で、必要に応じて病院等の専門医療機関を受診する

※ 前回調査は平成 年度に実施

22

医療機関の受診のあり方に関する考え

中 医 協 総 － １

２ ５ ． １ ． ２ ３

かかりつけ医はどのような医師か（複数回答）

○かかりつけ医がいると回答した人のうち、どのような医師

かの問いに対し、「

病気の主治医

」のみを選択した者の割

合は約50％。

また、「幅広く診てもらう」又は「総合的に診てくれる」をひ

とつでも選択した者の割合は約50％。

○年齢別にみると、「健康について何か心配があるときに幅

広く診てもらう」又は「病気を限定せずに総合的に診てくれ

る」を選択した者の割合は、それぞれ30％台（32.9～

39.7％）と約27％。

出典： 日本医師会総合政策研究機構 第5回日本 の医療に関する意識調査（ 2014年12月24日）

23

（複数回答は重複して集計） （組合せ別に

それぞれ集計）

【設問と選択肢】 Ｑ９．－ＳＱ１

あなたにとって、かかりつけ医はどういう医師ですか。 この中から当てはまるものをすべてあげてください。 （ア）現在あるいは以前にかかった病気の主治医

（イ）健康について何か心配があるときに幅広く診てもらう医師 （ウ）病気を限定せずに総合的に診てくれる医師

（エ）その他 わからない

( 改 ) 中 医 協 総 －５

かかりつけ医に望む医療や体制（2006年と2014年の比較）

日本医師会総合政策研究機構「第5回日本の医療に関する意識調査（2014年12月24日）」をもとに、保険局医療課で作成

出典： 日本医師会「かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査」 結果（概要版）（2017年2月15日）

診療所における通院患者の他院受診状況の把握

25

診療所におけるかかりつけ医の業務に対する負担感

出典： 日本医師会「かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査」 結果（概要版）（2017年2月15日）

主な施設基準 医療機関の要件 必要な体制

認知症地域包括診療料

1,515点（１月につき※１）

地域包括診療料

1,503点（１月につき※１）

○診療所又は200

床未満の病院 ○研修の受講

○次のすべて：

１）病院の場合（※２）： 在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟の届出

２）診療所の場合： 在宅療養支援診療所、時間外対応加算１の届出、

常勤医師が２人以上（※３）

認知症地域包括診療加算

30点（再診料に加算）

地域包括診療加算

20点（再診料に加算）

○診療所 ○研修の受講

○次のいずれか一つ：

・時間外対応加算１又は２の届出 ・常勤医師が２人以上（※３）

・在宅療養支援診療所

※１ 当該月の薬剤料、550点以上の検査、画像診断、処置等以外の費用は、当該点数に含まれる。

※２ 地域包括診療料に係る２次救急指定病院等の施設基準については、平成２８年度改定で廃止し、要件を緩和。

※３ 地域包括診療料・加算に係る常勤医師の施設基準については、平成２８年度改定において３人から２人へ緩和。

27

かかりつけ医機能の評価

（地域包括診療料等の算定基準）

○ 地域包括診療料等では、継続的かつ全人的な診療を行うことを評価しているが、算定対象は、

複数の慢性疾患を有する患者に限られている。

算定対象

認知症地域包括診療料 1,515点（１月につき※１）

認知症地域包括診療加算 30点（再診料に加算）

・認知症及び１疾患以上有する患者

・内服薬 ５種類以下（うち、向精神薬 ３種類以下）

地域包括診療料 1,503点（１月につき※１）

地域包括診療加算 20点（再診料に加算）

・高血圧症、脂質異常症、糖尿病、認知症のうち、２疾患以上を有する 患者

○ かかりつけ医機能に必要な体制として、地域包括診療料等の施設基準では

24

時間の対応や

地域包括診療料・地域包括診療加算の算定状況等

届出施設数

（

H27

年

7

月

1

日時点）

届出施設数

（

H28

年

7

月

1

日時点）

地域包括診療料・認知症地域包括診療料

93

197

地域包括診療加算・認知症地域包括加算

4,701

5,238

算定件数

算定回数

１件あたり算定回数

地域包括診療料

5,339

5,339

－

地域包括診療加算

710,474

1,116,279

1.6

回／件

認知症地域包括診療料

1,095

1,095

－

認知症地域包括加算

_19,260

_33,394

_1.7

回／件

（保険局医療課調べ）

出典：平成28年社会医療診療行為別統計

28

小児かかりつけ診療料

１ 処方せんを交付する場合

イ 初診時

６０２点

ロ 再診時

４１３点

２ 処方せんを交付しない場合

イ 初診時

７１２点

ロ 再診時

５２３点

[

対象施設

]

小児科を標榜する保険医療機関

[

評価の概要

]

本診療料の届出を行った保険医療機関における入院中の患者以外の患者であって、未就学児

（３歳以上の患者にあっては、３歳未満から当該点数を算定しているものに限る）のかかりつけ

の患者が対象。

時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算、地域連携小児夜間・休日診療料、院

内トリアージ実施料、夜間休日救急搬送医学管理料、診療情報提供料（ＩＩ）並びに往診料を除

き、原則として全て所定点数に含まれる

29

小児かかりつけ診療料の概要

30

小児かかりつけ診療料等の算定状況

0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000

H28

H27

H26

H25

H24

＜小児科外来診療料と小児かかりつけ診療料の算定回数の推移＞

小児科外来診療料 処方せん交付あり 小児科外来診療料 処方せん交付なし

小児かかりつけ診療料 処方せん交付あり 小児かかりつけ診療料 処方せん交付なし

（回）

4.2％

○ 小児外来診療料と小児かかりつけ診療料の算定回数合計をみると、小児かかりつけ診療料は全

体の

4

％程度を占めていた。

小児かかりつけ診療料の

届出医療機関の数（平成

28

年

7

月）

８７６医療機関

出典：平成28年社会医療診療行為別統計

①定期的に訪問して診療を

行った場合の評価

②総合的な医学的管理等

を行った場合の評価

③指導管理等に対する

評価

同一建物居住者以外

在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 ( 1 回 あ た り )

在 宅 が ん

医

療

総

合

診 療 料

在宅医療における診療報酬上の評価構造（イメージ）（平成28年度～）

○ 在宅医療に対する診療報酬上の評価は、①訪問して診療を行ったことに対する評価、②総合的な医学的管理に対する 評価、③人工呼吸器その他の特別な指導管理等に対する評価の、大きく3種類の評価の組み合わせで行われている。 ○ 上記3種類の評価のうち、総合的な医学的管理に対する評価の占める割合が大きい。

在宅人工呼吸指導管理料その他の特別な指導管理等に応じた評価 ○単一建物診療患者数、重症度及び

月の訪問回数により段階的に評価 ○特別な指導管理を必要とし、頻回

の診療を行った場合等は加算によ り評価

※末期の悪性腫瘍 の患者に、週4 回以上の訪問診 療・訪問看護等 総合的な医療を 提供した場合の 包括的な評価 ※特に規定するも

のを除き、診療 に係る費用は包 括

○居住場所により段階的に評価

○乳幼児等の診療、看取り等については、 加算により評価

○原則として週3回の算定を限度とする が、末期の悪性腫瘍等一部の疾患につい ては例外を規定

※上記に加え、検査、処置その他診療に当たって実施した医療行為等については、特段の規定がない場合、出来高にて算定することができる。

31

在宅時医学総合管理料

施設入居時等医学総合管理料 (1月あたり)

出典：社会医療診療行為別統計（各6月審査分）

在宅時医学総合管理料等の算定状況

算定回数（1か月）

＜在宅時医学総合管理料等の算定回数（１ヶ月）＞

○ 在宅時医学総合管理料等の算定回数は概ね増加傾向にある。

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

H22

H23

H24

H25

H26

H27

在宅時医学総合管理料

特定施設入居時等医学総合管理料

診療形態 診療報酬での評価

医師対医師

(D to D)

情報通信機器を用いて画像等の送受信を行い 特定領域の専門的な知識を持っている医師と 連携して診療を行うもの

・遠隔画像診断

画像を他医療機関の専門的な知識を持っている医師 に送信し、その読影・診断結果を受信した場合

・遠隔病理診断

標本画像等を他医療機関の専門的な知識を持って いる医師に送信し、診断結果を受信した場合

医師対患者

(D to P)

情報通信機器を 用いた診察

医師が情報通信機器を用いて 患者と離れた場所から診療を 行うもの

・電話等による再診

患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を 受ける必要の場合であって、当該患者又はその看護 に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し 治療上必要な適切な指示をした場合

情報通信機器を 用いた遠隔 モニタリング

情報通信機能を備えた機器を 用いて患者情報の遠隔モニタリ

ングを行うもの ・心臓ペースメーカー指導管理料（遠隔モニタリング加算）

体内植込式心臓ペースメーカー等を使用している患者 に対して、医師が遠隔モニタリングを用いて療養上必 要な指導を行った場合

遠隔診療（情報通信機器を用いた診療）と診療報酬上の評価

34

遠隔診療（情報通信機器を用いた診療）を評価する場合の基本的な考え方（案）

○ 前回（平成

29

年

11

月１日）の議論を踏まえ、情報通信機器を用いた医学管理を診療報酬で

評価する場合の基本的な考え方を以下のように整理してはどうか。

＜基本的な考え方＞

１）特定された疾患・患者であること

２）一定期間継続的に対面診療を行っており、受診間隔が長すぎないこと（※）

３）急変時に円滑に対面診療ができる体制があること

４）安全性や有効性のエビデンスが確認されていること

５）事前に治療計画を作成していること（※）

６）医師と患者の両者の合意があること

７）上記のような内容を含む一定のルールに沿った診療が行われていること

35

計画的な指導管理を要件としている報酬の例

名称 評価の概要

B000 特定疾患療養管理料（月２回）生活習慣病等の疾患を主病とする患者について、プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が_{計画的に療養上の管理を行った場合の評価}

B001-3 生活習慣病管理料（月１回） 脂質異常症、高血圧症又は糖尿病を主病とする患者に対し、患者の同意を得て治療計画を策定し、当_{該治療計画に基づき、服薬、運動等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行った場合の評価}

A001注12 B001-2-9

地域包括診療料・加算 （地域包括診療料は月１回）

質異常症、高血圧症、糖尿病又は認知症のうち２以上の疾患を有する患者に対し、患者の同意を得て 計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行う場合の評価

B001-2-11 小児かかりつけ診療料

（１日につき）

当該保険医療機関を４回以上受診した未就学児に対し、患者の同意を得た上で、慢性疾患の管理等 について、かかりつけ医として療養上必要な指導及び診療を行う場合の評価。

C002 在宅時医学総合管理料

（月１回）

在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、患者の同意を得て、計画的な医 学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合の評価。

B001・6 てんかん指導料（月１回） 小児科、神経科、神経内科、精神科、脳神経外科又は心療内科を 標榜する保険医療機関において、_{専任の医師が、てんかんの患者に対し、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合の評価。}

B001・7 難病外来指導管理料（月１回）指定難病等を主病とする患者に対して、 治療計画に基づき療養上の指導を行った場合の評価。

B001・27 糖尿病透析予防指導管理料

（月１回）

（HbA1c）がＪＤＳ値で6.1％以上又は内服薬やインスリン製剤を使用している者であって、糖尿病性腎 症第２期以上の患者（現に透析療法を行っている者を除く。）に対し、医師が糖尿病透析予防に関する 指導の必要性があると認めた場合の評価。

病診連携・機能分化の論点（案）

○ 外来医療のあり方に関する今後の方向性を踏まえ、かかりつけ医機能を有する医療機関の

初診の機能をより重視する観点から、外来診療に係る評価を見直してはどうか。

＜外来医療のあり方に関する今後の方向性＞

フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制改革の

観点からは、医療機関間の適切な役割分担を図るための「緩やかなゲートキーパー機能」を念頭に、大病

院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするよう

な、外来医療の病診連携・機能分化が求められている。

○ このような方向性に即した具体的な対応として、以下のように整理してはどうか。

１） 大病院（専門医療機関）では、紹介状のない初診患者及び継続的な受診の必要性が低い再診患者に

対する大病院受診時定額負担を義務づける対象医療機関の拡大による機能分化を推進する（既出）

２） かかりつけ医機能としては、

・ 再来患者の診療では、かかりつけ医による継続的な診療、重症化予防の取り組みの推進、訪問診療

におけるオンラインを併用した診察、医薬品の適正使用等といった、効果的・効率的な医療体制の推進

（既出）とともに、

・ 初診患者の診療を担う機能については、大病院ではなく、患者が気軽に相談できる機能や専門医療

機関へ紹介できる機能を有する医療機関による、より的確で質の高い診療機能を評価する方向で対応

してはどうか。

【論点（案）】

参考資料

医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化について

「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法

律」の施行に伴い、保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携の更なる推進

のため、一定規模以上の保険医療機関について、定額の徴収を責務とする。

① 特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院については、現行の選定療養の

下で、定額の徴収を責務とする。

② 定額負担は、徴収する金額の最低金額として設定するとともに,初診については5,000円（歯科

は3,000円）、再診については2,500円（歯科は1,500円）とする。

③ 現行制度と同様に、緊急その他やむを得ない事情がある場合については、定額負担を求めな

いこととする。その他、定額負担を求めなくても良い場合を定める。

［緊急その他やむを得ない事情がある場合］

救急の患者、公費負担医療の対象患者、無料低額診療事業の対象患者、HIV感染者 ［その他、定額負担を求めなくて良い場合］

a. 自施設の他の診療科を受診中の患者

b. 医科と歯科の間で院内紹介した患者

c. 特定健診、がん検診等の結果により精密検査の指示があった患者 等

④ 自治体による条例制定等が必要な公的医療機関については、条例の制定等に要する期間を

考慮し、6か月の経過措置を設ける。

紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入

大病院調査の結果①

＜

500

床以上の病院における対応状況＞

紹介状を持たない患者から受診時に定額負担を徴収する制度について、平成

28

年

4

月から徴収が

義務化された

500

床以上の病院

のうち、

94.2

％が平成

28

年

10

月時点で医科・初診時の徴収金額を

5,000

円以上

6,000

円未満としていた。

なお、医科・初診時の徴収金額を平成

28

年４月以降変更した

500

床以上の病院は

72.3

％で、そのう

ち、

94.3

％が

5,000

円未満だった金額を

5,000

円以上に引き上げていた。

図表 210 平成28年4月以降の、初診に係る受診時の定額負担の金額 の変更状況 【500床以上の病院】

図表 226 平成28年10月時点における初診に係る受診時の定額負担額別施設数（医科、平成27年10月時点の定額負担額別） 【500床以上の病院のうち、金額変動があった施設】 （単位：上段「件」）

平成27年10月時点→平成28年10月時点

計

増額 減額

5000円未満 5000円以上 5000円未満 5000円以上

平成27年10月時点

0円 0 0 0 0 0

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

1～4999円 0 132 0 0 132

0.0% 94.3% 0.0% 0.0% 94.3%

5000円以上 0 8 0 0 8

0.0% 5.7% 0.0% 0.0% 5.7%

計

0 140 0 0 140 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 図表 225 初診に係る受診時の定額負担の金額別分布（医科）【500床以上の病院】

（単位：上段「件」、下段「％」）

（注）・金額変動があった病院140施設を集計対象とした（「金額変動なし」49件、「金額無回答」 2件が集計対象外）。

・上記の図表は、平成27年10月時点と比較して平成28年10月時点の受診時の定額負担単価（医科）が増額となった施設、減額となった施設に分類し、

さらにその内訳を平成28年10月時点の定額負担単価（医科）が「5000円未満」、「5000円以上」の施設に分類し、対象施設分布を平成27年10月時点の定額負担単価（医科）別にみたもの。

72.3% 27.2% 0.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

全体 （n=191）

変更した 変更していない 無回答

総数 ～1000 円未満

1000円 以上～

2000円 以上～

3000円 以上～

4000円 以上～

5000円 以上～

6000円 以上～

7000円 以上～

8000円 以上～ 無回答 平成27年10月 191 1 16 39 65 12 54 1 0 1 2

100.0 0.5 8.4 20.4 34.0 6.3 28.3 0.5 0.0 0.5 1.0 平成28年4月 191 1 12 12 8 1 145 1 1 8 2 100.0 0.5 6.3 6.3 4.2 0.5 75.9 0.5 0.5 4.2 1.0 平成28年10月 191 1 0 0 0 0 180 1 1 7 1 100.0 0.5 0.0 0.0 0.0 0.0 94.2 0.5 0.5 3.7 0.5

（注）「～1000円未満」の１施設は、地域医療支援病院の承認を取り下げており、義務化対象外施設となっている。

※特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院

中 医 協 検 － ４ － １

２ ９ ． ５ ． ３ １

大病院調査の結果②

＜

200

床以上

500

床未満の病院における対応状況＞

定額負担の徴収が義務化されていない

200

床以上

500

床未満の病院

では、定額負担を徴収して

いる病院は

84.0

％で、病床数別にみると

400

床以上で

96.0

％、

299

床以下で

70.2

％となっていた。

200

床以上

500

床未満の病院のうち、平成

28

年４月以降、医科・初診時の定額負担の金額を

5,000

円以上としている病院数は増加しているものの依然として

10

％に満たなかった。病床数別にみると

平成

28

年

10

月時点で

400

床以上の病院の

19.0

％は

5,000

円以上であった。

84.0% 96.0% 89.1% 70.2% 15.8% 4.0% 10.9% 29.2% 0.2% 0.0% 0.0% 0.6%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

全体 （n=425）

400床以上 (n=126）

300～399床 （n=138）

299床以下 （n=161）

導入している 導入していない 無回答

総数 ～1000 円未満

1000円 以上～

2000円 以上～

3000円 以上～

4000円 以上～

5000円 以上～

6000円 以上～

7000円 以上～

8000円 以上～ 無回答 平成27年10月 357 27 126 111 63 8 13 0 0 1 8

100.0 7.6 35.3 31.1 17.6 2.2 3.6 0.0 0.0 0.3 2.2 平成28年4月 357 24 122 111 58 8 26 0 0 1 7 100.0 6.7 34.2 31.1 16.2 2.2 7.3 0.0 0.0 0.3 2.0 平成28年10月 357 24 119 108 61 7 29 1 0 1 7 100.0 6.7 33.3 30.3 17.1 2.0 8.1 0.3 0.0 0.3 2.0

図表 232 初診時選定療養費の金額別分布（平成28年10月、医科、病床規模別）

【200床以上500床未満の病院】 （単位：上段「件」、下段「％」）

総数 ～1000円 未満

1000円以 上～

2000円以 上～

3000円以 上～

4000円以 上～

5000円以 上～

6000円以 上～

7000円以 上～

8000円以

上～ 無回答 357 24 119 108 61 7 29 1 0 1 7 100.0 6.7 33.3 30.3 17.1 2.0 8.1 0.3 0.0 0.3 2.0

121 3 22 39 29 3 21 1 0 1 2

100.0 2.5 18.2 32.2 24.0 2.5 17.4 0.8 0.0 0.8 1.7

123 4 46 42 21 3 6 0 0 0 1

100.0 3.3 37.4 34.1 17.1 2.4 4.9 0.0 0.0 0.0 0.8

113 17 51 27 11 1 2 0 0 0 4

100.0 15.0 45.1 23.9 9.7 0.9 1.8 0.0 0.0 0.0 3.5 全体

400床以上

300～399床

299床以下

図表 207 初診時選定療養費を徴収する制度の導入状況 【200床以上500床未満の病院】

図表 231 初診時選定療養費の金額別分布（医科）

【200床以上500床未満の病院】 （単位：上段「件」、下段「％」）

※一般病床が200床以上500床未満の病院

中 医 協 検 － ４ － １

２ ９ ． ５ ． ３ １

紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養

（200床以上の選定療養取扱い）

○ 初・再診において、特別の料金を以下の患者から徴収できる。

≪初診≫

他の保険医療機関等からの紹介なしに病院を受診した患者。

≪再診≫

病院が他の医療機関（200床未満）に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、

当該病院を受診した患者。

○ 緊急その他やむを得ない事情がある場合には、特別の料金を徴収してはならない。

○ 特別の料金は、徴収の対象となる療養に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とする。

○ 特別の料金を徴収しようとする場合には、患者への十分な情報提供を前提として、患者の自由な選択と同

意があった場合に限られ、また、初・再診に係る費用の徴収について、患者にとってわかりやすく明示する。

○ 病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、病床数が200床以上の病院であって、地方

厚生局に届け出たものは、初・再診において特別の料金を徴収できる。

※初診については、平成8年度診療報酬改定において導入され、 再診については、平成14年度診療報酬改定において導入。

200

床以上の選定療養の取扱い

中医協

総 － ３

２ ７ ． ９ ． ３０ 改

出典：患者調査

外来受療率の年次推移

※外来受療率とは、推計外来患者数（調査日当日に、病院、一般診療所、歯科診療所で受

療した外来患者（往診、訪問診療を含む）の推計数）を人口10 万対であらわした数である。

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

S45 S48 S50 S55 S58 S59 S62 H2 H5 H8 H11 H14 H17 H20 H23 H26

総数 ０歳 １～４歳 ５～９歳

20～24歳 65～69歳

70歳以上

70歳以上

65歳～69歳

1歳～4歳

0歳

5歳～9歳

20歳～24歳 総数

（人）

○ 外来受療率は高齢者と乳幼児で高く、若年者で低い。

社会医療診療行為別調査をもとに医療課で作成

年齢別の入院外一件当たり受診日数／年齢階級別の推移

※入院外一件当たり受診日数とは、診療実日数を入院外レセプト件数で除したも

の。（各医療機関において、患者個々人が１ヶ月に受診した回数の平均値。）

43

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

1.85

0 0.5 1 1.5 2 2.5

0-14歳 15-44歳 45-64歳 65-74歳 75歳以上

平成17年度 平成27年度

1.49

1.63

1.84

入院外一件当たり受診日数 入院外一件当たり受診日数

の年齢階級別の推移

○ 入院外一件当たり受診日数は近年減少傾向である。

○ 入院外一件当たり受診日数は、10年前と比較すると、45歳以上では減少幅が大きい。

1.58

1.61

1.51

1.75

2.05

2.28

1.47

※入院外受診延日数は、入院外の診療報酬明細書に記録される診療実日数を積算したものである。

（ただし公費のみの明細書は集計対象に含まない） 医療保険医療費をもとに医療課で作成

入院外受診延日数

/

年齢階級別の割合の推移

○ 入院外受診延日数（

※

）はやや減少傾向。

○ 年齢階級別の割合をみると、65歳以上の割合は増加傾向。

（億日） 入院外受診延日数

53.0% 52.2% 52.6% 52.6% 52.0% 50.9% 50.2% 50.0% 19.6% 19.6% 19.1% 18.6% 18.8% 19.4% 20.0% 20.0% 27.5% 28.1% 28.3% 28.8% 29.2% 29.7% 29.8% 30.0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

75歳以上

65歳以上

75歳未満 65歳未満

入院外受診延日数の 年齢階級別の割合

8.9 8.7 8.7 8.7 8.5 _{8.2 8.1 8.1} 3.3 _{3.3 3.2 3.1}

3.1 _{3.1 3.2 3.2} 4.6 _{4.7 4.7 4.8}

4.8 _{4.8 4.8 4.8}

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

16.8 16.6 16.6 16.5 _16.5

出典：患者調査

推計外来患者の年齢階級別の推移

※推計外来患者数とは、調査日当日に、病院、一般診療所、歯科診療所で受療した外来

患者（往診、訪問診療を含む）の推計数である。

₄₅

○ ここ数年、推計外来患者の75歳以上の患者の割合は増加傾向である。

635.1 744.6 698.7 789.7 738.6 1307.9 1366.7 1315.3 1312 1282.6 1807.8 1883.6 1752.2 1794.7 1688.2 1453.4

1554.8

1484.5 1500 1615.1 1259.3

1523.2

1592.4 1829.9 1895.1 14.7 19.5 21.9 34.3 18.9 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

H14 H17 H20 H23 H26

9.8% 10.5% 10.2% 10.9% 10.2% 20.2% 19.3% 19.2% 18.1% _17.7% 27.9% _26.6% 25.5% _24.7% 23.3% 22.4% 21.9% 21.6% 20.7% _22.3% 19.4% _21.5%

23.2% _{25.2% 26.2%} 0.2% 0.3% 0.3% 0.5% 0.3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

H14 H17 H20 H23 H26

不詳

75歳以上

65-74歳

45-64歳 15-44歳

0-14歳

推計外来患者の病院・一般診療所の内訳の推移

※推計外来患者数とは、調査日当日に、病院、一般診療所、歯科診療所で受療した外来

患者（往診、訪問診療を含む）の推計数である。

○ 推計外来患者数の内訳は、近年、一般診療所の割合が増加傾向である。

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

S.30 S.35 S.40 S.45 S.48 S.50 S.50 S.58 S.59 S.62 H.2 H.5 H.8 H.11 H.14 H.17 H.20 H.23 H.26

一般診療所 病院

一般診療所

病院

診療種別 医療費の動向（平成15～27年度）

（対前年度伸び率）

（兆円）

出典：「医療費の動向」（厚生労働省）

年度 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 入院 1.2 % 2.2 % ▲0.0 % 2.8 % 1.9 % 3.1 % 6.2 % 2.1 % 2.5 % 1.3 % 1.7 % 1.9 % 入院外 1.3 % 2.5 % ▲0.3 % 1.8 % 0.2 % 2.8 % 1.8 % 2.2 % 1.0 % 1.7 % 1.3 % 3.3 % 調剤 7.8 % 8.7 % 3.4 % 8.9 % 5.3 % 7.9 % 3.6 % 7.9 % 1.3 % 5.9 % 2.3 % 9.4 % 歯科 0.3 % 1.1 % ▲2.8 % ▲0.2 % 2.6 % ▲0.7 % 1.8 % 2.6 % 1.4 % 0.8 % 2.9 % 1.4 %

12.6 12.7 13.0 13.0 13.4 13.6 14.0 14.9 15.2 15.6 15.8 16.0 16.4 11.7 11.9 12.2 12.1 12.4 12.4 12.7

13.0 13.3 13.4 13.6 13.8

14.2 3.9 4.2 4.6 4.7

5.2 5.4 5.9

6.1 6.6 6.6

7.0 7.2 7.9 2.5 2.5 2.6 2.5

2.5 2.6 2.5

2.6 2.7 2.7

2.7 2.8

2.8

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0

平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27

歯科 調剤 入院外 入院

（年度）

47

11.8

14.3

15.3

12.5

14.0 14.0

4.2 4.8

7.3

0.0 5.0 10.0 15.0

H16 H16（年齢構成をH26に補正） H26

診療種別医療費の伸びの要因分解

＋１．５兆円

人 口 構 造 の 変 化

その 他 の 要 因

※医薬分業の進展により入院外から調剤にシフトしていることも併せて考慮する必要がある

（兆円）

診療種別医療費の伸びの要因分解

入院

入院外

＋０．９兆円

＋２．５兆円

＋２．５兆円

調剤

＋０．６兆円

＋０．０兆円

診療種別に、医療費の伸びに占める人口構造の変化による影響を見ると、入院・入院外は

伸びの多くが高齢化によって説明できるのに対し、調剤については人口構造の変化による影

響はその他の要因のよりも小さくなっている。

出典：社会医療診療行為別調査（各年６月審査分）

入院外一日当たりの診療報酬点数の推移

49

1362.9

652.9

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

H8 H9 H10H11H12H13H14H15H16H17H18H19H20H21H22H23H24H25H26H27

病院

診療所

（点）

50

○ 一般診療所の平均診療間隔は延長傾向。病院の平均診療間隔はほぼ横ばいで推移。

再来患者の平均診療間隔の年次推移

11.8 11.7

0

2

4

6

8

10

12

14

平成８年 １１年 １４年 １７年 ２０年 ２３年 ２６年

病院

一般診療所

（日） ※ 平均診療間隔は、外来の再来患者の前回診療日から調査日までの間隔の平均前回診療日から調査日までの日数が31 日以上のものは除外していることに留意が必要

病院

51

再来患者の平均診療間隔の傷病分類別の年次推移

病院 一般診療所

（日） （日）

○ 再来患者の平均診療間隔を傷病分類別にみると、病院では診療間隔がほぼ横ばいの疾患が多い。

一般診療所では、概ね全ての疾患で診療間隔が延長傾向。

※ 平均診療間隔は、外来の再来患者の前回診療日から調査日までの間隔の平均

前回診療日から調査日までの日数が31 日以上のものは除外していることに留意が必要

※患者調査の傷病分類から、「血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害」、「精神及び行動の障害」、「妊娠，分娩及び産じょく」、「周産期に発生した病態」、「先天奇 形，変形及び染色体異常」、「症状，徴候等で他に分類されないもの」、「健康状態に影響を及ぼす要因及び保健サービスの利用」は除いている。

10.9 11.2 15.2 13.6 13.7 12.1 14.8 12.3 12.6 12.2 10.6 7.6 7.4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 10 11.3 17.4 14 16.1 8.4 17.5 9.8 13.2 13.2 6.8 7.9 4.4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

20 感染症及び寄生虫症

新生物

内分泌，栄養及び代謝 疾患

神経系の疾患

眼及び付属器の疾患 耳及び乳様突起の疾患 循環器系の疾患

呼吸器系の疾患 消化器系の疾患

皮膚及び皮下組織の疾 患

筋骨格系及び結合組織 の疾患

入院外一日当たりの診療報酬点数の内訳の推移（病院）

108 115 40 54 49 93 177 269 115 179 203 209 66 205 68 123 115 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 H17 H27 58

検査 画像診断 投薬 注射 処置 その他

「その他」には、精神科専門療法、リハビリテーション、手術、麻酔、放射線治療、病理診断が含まれる。

病院

886

1363

○ 病院における入院外一日当たりの診療報酬点数の増加には、主に、検査、画像診断、注射の診療

報酬が寄与している。

初・再診 医学管理等

在宅

（点）

寄与率

初・再診 1.5%

医学管理等 2.9%

在宅医療 9.2%

検査 19.2%

画像診断 13.4%

投薬 1.3%

注射 29.1%

処置 11.5%

出典：社会医療診療行為別調査(各年６月)

入院外一日当たりの診療報酬点数の内訳の推移（診療所）

138 136 74 79 20 43 79 109 17 25 134 122 25 26 77 70 30 44 0 100 200 300 400 500 600 700 800 H17 H27

その他 処置 注射 投薬 画像診断 検査 在宅医療 医学管理等 初・再診

594

653

検査 画像診断

投薬 注射 処置

その他

医学管理等

53

「その他」には、精神科専門療法、リハビリテーション、手術、麻酔、放射線治療、病理診断が含まれる。

○ 診療所における入院外一日当たりの診療報酬点数の増加には、主に、在宅医療、検査の診療

報酬が寄与している。

初・再診 在宅

診療所

寄与率

初・再診 -3.1%

医学管理等 8.7%

在宅医療 38.0%

検査 49.6%

画像診断 13.4%

投薬 -20.5%

注射 2.9%

処置 -11.7%

その他 22.8%

処方せん１枚当たりの薬剤種類数、１種類当たり投薬日数の推移

54

2.90 2.90 _{2.90 2.90}

2.88 2.86 18.0 18.5 19.0 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 2.50 2.55 2.60 2.65 2.70 2.75 2.80 2.85 2.90 2.95 3.00

平成

21年度

平成

22年度

平成

23年度

平成

24年度

平成

25年度

平成

26年度

平成

27年度

処方せん1枚当

たり薬剤種類数

1種類当たり投薬 日数（日）

（日）

○ 処方せん１枚当たりの薬剤種類数は、ここ数年減少傾向である。

○ １種類当たりの投薬日数は、増加傾向である。

※元資料から平成26年度、平成27年度分のデータを追加

中 医 協

総 － ５

２ ９ ． ２ ． ８